IRDAI - ओंबड्समैन - क्लेम रिजेक्ट पर शिकायत प्रक्रिया

IRDAI ग्रीवांस / ओम्बड्समैन प्रक्रिया — संपूर्ण जानकारी

शिकायत निवारण की जरूरत क्यों पड़ती है?

अगर क्लेम गलत तरीके से रिजेक्ट हुआ हो, भुगतान में अनुचित देरी हो, या सेवा में कोई गड़बड़ी महसूस हो, तो पॉलिसीधारक के पास चरणबद्ध शिकायत निवारण तंत्र उपलब्ध है — पहले इंश्योरर के स्तर पर, फिर IRDAI, और अंत में इंश्योरेंस ओम्बड्समैन तक।

चरण 1: इंश्योरर की ग्रीवांस रिड्रेसल मैकेनिज्म

सबसे पहले इंश्योरर की अपनी शिकायत निवारण व्यवस्था से संपर्क करें — यह पॉलिसी दस्तावेज में दी गई होती है

हर इंश्योरर के पास एक ग्रीवांस रिड्रेसल ऑफिसर (GRO) होता है — GRO की ईमेल आईडी सभी कंपनियों के लिए IRDAI की वेबसाइट पर सूचीबद्ध है

लिखित शिकायत करें (ईमेल/पोर्टल/डाक) और लिखित पावती (एकनॉलेजमेंट) जरूर लें

सहायक दस्तावेज (पॉलिसी कॉपी, क्लेम फॉर्म, रिजेक्शन लेटर, बिल आदि) साथ जमा करें

चरण 2: IRDAI का बीमा भरोसा (Bima Bharosa) पोर्टल

अगर इंश्योरर 15 दिनों के अंदर शिकायत का समाधान नहीं करता, या समाधान संतोषजनक नहीं लगता, तो अगला कदम:

बीमा भरोसा पोर्टल (bimabharosa.irdai.gov.in) पर शिकायत दर्ज करें — यह IRDAI का एकीकृत ग्रीवांस मैनेजमेंट सिस्टम है

वैकल्पिक तरीके:

टोल-फ्री नंबर: 155255 या 1800-4254-732

ईमेल: complaints@irdai.gov.in

शिकायत दर्ज करते ही IRDAI टोकन नंबर मिलता है, जिससे शिकायत को ट्रैक किया जा सकता है

इंश्योरर और IRDAI के बीच हुई सभी बातचीत पॉलिसीधारक को दिखाई देती है — यह पूरी तरह पारदर्शी सिस्टम है

समाधान की समय सीमा: सामान्य/मोटर इंश्योरेंस में आमतौर पर 3 दिन से 30 दिन के भीतर समाधान अपेक्षित है

ध्यान दें: IRDAI की भूमिका सिर्फ शिकायत को पुनर्समीक्षा (रि-एग्जामिनेशन) के लिए इंश्योरर के पास वापस भेजने की है — IRDAI खुद क्लेम राशि तय नहीं करता। अंतिम निर्णय अगर संतोषजनक न लगे, तो अगला कदम ओम्बड्समैन है।

चरण 3: इंश्योरेंस ओम्बड्समैन

ओम्बड्समैन क्या है?

इंश्योरेंस ओम्बड्समैन एक स्वतंत्र, अर्ध-न्यायिक संस्था है, जो Insurance Ombudsman Rules, 2017 (2021 में संशोधित) के तहत स्थापित है। भारत में 17 ओम्बड्समैन कार्यालय हैं, जो क्षेत्रीय आधार पर काम करते हैं।

ओम्बड्समैन के पास शिकायत की शर्तें

पहले इंश्योरर के GRO से शिकायत की गई हो

15 दिनों तक इंश्योरर का जवाब न आया हो, या जवाब असंतोषजनक हो

विवाद की राशि ₹50 लाख तक हो (2021 में ₹30 लाख से बढ़ाकर यह सीमा तय की गई)

शिकायत उस क्षेत्रीय ओम्बड्समैन कार्यालय में दर्ज हो, जहां इंश्योरर की संबंधित शाखा आती है

शिकायत दर्ज करने का तरीका

ऑनलाइन (प्राथमिकता): बीमा भरोसा पोर्टल (bimabharosa.irdai.gov.in) के माध्यम से

ऑफलाइन: संबंधित ओम्बड्समैन कार्यालय के पते पर हस्ताक्षरित शिकायत डाक से भेजें

प्रक्रिया और समयसीमा (अनुमानित)

शिकायत दर्ज होना

शिकायत इंश्योरर को जवाब के लिए भेजी जाती है (1-2 सप्ताह)

जरूरत पड़ने पर सुनवाई (हियरिंग) आयोजित होती है (3-6 सप्ताह)

अंतिम निर्णय/अवार्ड (आमतौर पर 2-3 महीने के भीतर)

ओम्बड्समैन प्रक्रिया की विशेषताएं

यह सेवा पूरी तरह निःशुल्क है

वकील की जरूरत नहीं — पॉलिसीधारक खुद अपना पक्ष रख सकता है

ओम्बड्समैन का फैसला (अवार्ड) इंश्योरर पर बाध्यकारी होता है, बशर्ते पॉलिसीधारक उसे स्वीकार करे

अगर पॉलिसीधारक फैसले से संतुष्ट न हो, तो वह उपभोक्ता फोरम या अदालत का रुख करने का विकल्प भी रखता है

किन शिकायतों के लिए ओम्बड्समैन के पास जा सकते हैं

क्लेम में अनुचित देरी

क्लेम का गलत/अनुचित आंशिक भुगतान

क्लेम को बिना उचित कारण के रिजेक्ट करना

पॉलिसी शर्तों की गलत व्याख्या करना

प्रीमियम/सेवा से जुड़ी अन्य असहमति

ग्राहकों को समझाने के लिए जरूरी बातें

सीधे ओम्बड्समैन के पास जाना संभव नहीं — पहले इंश्योरर के GRO से शिकायत करना अनिवार्य पहला कदम है

हर स्तर पर लिखित पावती और टोकन/शिकायत नंबर जरूर सुरक्षित रखने की सलाह दें

सभी सहायक दस्तावेज (पॉलिसी, क्लेम फॉर्म, रिजेक्शन लेटर, बिल) की कॉपी शुरू से ही व्यवस्थित रखने की आदत डलवाएं

ओम्बड्समैन प्रक्रिया मुफ्त है और वकील की जरूरत नहीं — यह ग्राहकों को झिझक दूर करने में मदद करता है

₹50 लाख से ज्यादा के विवाद या ओम्बड्समैन के दायरे से बाहर के मामलों के लिए उपभोक्ता अदालत/कानूनी सलाह जरूरी होगी, यह स्पष्ट कर दें । 

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