स्वास्थ्य बीमा में क्लेम रिजेक्शन पर क्या करें?

हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी/स्टार हेल्थ का मेडिकल इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो जाए तो क्या करें?

अगर Star Health and Allied Insurance आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट कर देता है, तो सिर्फ फोन पर बहस करने के बजाय लिखित प्रक्रिया अपनाना बेहतर है। नीचे क्रमवार तरीका है।

1. सबसे पहले रिजेक्शन का लिखित कारण लें

कंपनी से Claim Rejection/Repudiation Letter मांगें। उसमें यह स्पष्ट होना चाहिए कि क्लेम किस पॉलिसी की किस शर्त, exclusion, waiting period, दस्तावेज या अन्य कारण के आधार पर अस्वीकार किया गया है। �

2. अपनी पॉलिसी की शर्त से कारण मिलाएं

रिजेक्शन लेटर में दिए कारण को अपनी पॉलिसी के Terms & Conditions, exclusions और waiting-period clauses से मिलाएं।

उदाहरण के लिए यदि कंपनी कहती है कि बीमारी waiting period में आती है, तो देखें कि आपकी पॉलिसी में उस बीमारी के लिए वास्तव में कितनी waiting period है।

3. अगर दस्तावेज की कमी है तो दस्तावेज जमा करें

यदि क्लेम केवल अधूरे दस्तावेज या clarification के कारण रुका/रिजेक्ट हुआ है, तो उपलब्ध अतिरिक्त मेडिकल रिकॉर्ड, discharge summary, bills, investigation reports आदि जमा करके claim reconsideration मांग सकते हैं। स्टार हेल्थ अपनी जानकारी में भी rejected claim के लिए reconsideration request की सुविधा बताता है। �

4. स्टार हेल्थ में औपचारिक शिकायत दर्ज करें

सिर्फ customer-care पर बात करने के बजाय Grievance Redressal में लिखित शिकायत करें।

स्टार हेल्थ के अनुसार शिकायत के लिए registered email से support@starhealth.in पर शिकायत भेजी जा सकती है तथा policy/claim number और पूरी समस्या लिखनी चाहिए। कंपनी की grievance प्रक्रिया में शिकायत को reference number दिया जाता है। �

Customer Care: 1800-425-2255 �

Starhealth

5. शिकायत में ये दस्तावेज लगाएं

Policy copy

Claim number

Claim rejection letter

Hospital discharge summary

सभी medical bills

Investigation reports

Doctor's prescriptions

पहले जमा किए गए documents का proof

कंपनी के साथ हुई correspondence

और स्पष्ट लिखें कि आपको क्लेम क्यों सही लगता है और किस आधार पर rejection को reconsider करने की मांग कर रहे हैं।

6. कंपनी के जवाब की प्रतीक्षा करें

स्टार हेल्थ की वर्तमान service-parameters जानकारी के अनुसार शिकायत का acknowledgement 3 दिनों तक और शिकायत के समाधान के लिए 15 दिनों तक का समय बताया गया है। �

7. समाधान न हो तो IRDAI में शिकायत करें

यदि कंपनी की grievance process से समाधान नहीं मिलता है, तो अगला रास्ता IRDAI की Integrated Grievance Management System (Bima Bharosa/IGMS) हो सकता है। स्टार हेल्थ भी अपनी जानकारी में IRDAI grievance mechanism का उल्लेख करता है। �

8. Insurance Ombudsman का विकल्प

यदि कंपनी का निर्णय स्वीकार्य नहीं है अथवा निर्धारित प्रक्रिया के बाद शिकायत का समाधान नहीं होता, तो परिस्थितियों के अनुसार Insurance Ombudsman के समक्ष शिकायत की जा सकती है। स्टार हेल्थ की grievance जानकारी भी Ombudsman का विकल्प बताती है। �

9. अंतिम विकल्प—Consumer Commission/Court

यदि आपको लगता है कि क्लेम पॉलिसी की शर्तों के विपरीत गलत तरीके से रिजेक्ट किया गया है, तो उपलब्ध परिस्थितियों में Consumer Commission या न्यायिक उपाय पर विचार किया जा सकता है। बड़े दावे में किसी insurance-law विशेषज्ञ वकील से दस्तावेज दिखाकर सलाह लेना उचित रहेगा।

एक महत्वपूर्ण बात

हर rejected claim गलत नहीं होता और हर rejection अंतिम भी नहीं माना जाना चाहिए। सबसे महत्वपूर्ण है कि पहले यह पता करें कि कंपनी ने क्लेम किस सटीक policy clause के आधार पर रिजेक्ट किया है। उसके बाद उसी clause और अपने medical documents के आधार पर जवाब दें।

.                     चरन सिंह यादव

.       इंश्योरेंस एंड इन्वेस्टमेंट कंसलटेंट